Espondilitis Anquilosante
La espondilitis anquilosante es una artritis inflamatoria crónica inmunomediada que forma parte del grupo de las espondiloartritis.García
En los últimos años, la espondilitis anquilosante se clasificó como un subtipo dentro de la espondiloartritis axial. Conforme a los criterios de la Sociedad Internacional de Evaluación de la espondiloartritis (ASAS), el diagnóstico de espondiloartritis axial comprende dos subtipos: la espondiloartritis axial no radiográfica y la espondiloartritis axial radiográfica (que corresponde a la espondilitis anquilosante).Taurog
Se trata de una espondiloartropatía prototípica, en la que ocurre una inflamación del esqueleto axial, las grandes articulaciones periféricas y los dedos, que se manifiestan con dolor de espalda nocturno, rigidez de espalda, cifosis acentuada, aortitis, anormalidades de la conducción cardíaca y uveítis anterior.MSD
Este padecimiento ocurre con una frecuencia 3 veces mayor entre los hombres, en comparación con las mujeres. Suele comenzar entre los 20 y los 40 años de edad. Por otra parte, se presenta con frecuencia 10 a 20 veces más alta en personas que tienen familiares de primer grado con espondilitis anquilosante, en comparación con la población general.MSD
La mayoría de los pacientes tienen compromiso predominantemente axial (espondilitis anquilosante axial), mientras que otros tienen compromiso predominantemente periférico. La espondilitis anquilosante se ha clasificado en:MSD
¿Cómo se produce la espondilitis anquilosante?
No se sabe cómo es que el HLA-B27 da inicio a la espondilitis anquilosante y se siguen investigando las primeras hipótesis que se plantearon.
La hipótesis original, del péptido artritogénico, sugiere que la presentación de péptidos bacterianos por parte del HLA-B27 o algunos péptidos bacterianos similares a los propios péptidos del hospedador pueden iniciar una reacción inmune mediada por células inmunológicas, lo que llevaría a la espondilitis anquilosante.García
Una segunda hipótesis, la del plegamiento erróneo, sugiere que el HLA-B27 tiende a plegarse de forma incorrecta y, como resultado, se acumula en el retículo endoplásmico, lo que causa la activación de una respuesta al estrés que incluye la liberación de IL-23.García
La tercera hipótesis es la del homodímero de HLA-B27, que sostiene que los homodímeros de HLA-B27 interactúan de manera anormal con las células NK y las células T CD4. Esta hipótesis plantea que el homodímero es capaz de unirse a ciertos receptores de tipo inmunoglobulina, presentes en dichas células, lo que ocasiona la liberación de IL-17.García
Manifestaciones clínicas
Existen una variedad de síntomas, que incluyen rigidez matinal que puede prolongarse desde unos minutos a varias horas antes de desaparecer:
Dolor, principalmente localizado en la columna vertebral, que empeora en el reposo y se alivia con el ejercicio, y que tiende a desarrollarse de manera gradual durante semanas o meses; entesitis, que comúnmente aparece en el talón y puede ser significativo al caminar; fatiga constante que no desaparece tras dormir; sudoraciones nocturnas, que afectan comúnmente a pacientes con espondilitis anquilosante, pero también se asocian con otras enfermedades inflamatorias y autoinmunes; dificultad para respirar, que ocurre como consecuencia de la limitada expansión torácica derivada de la fusión de las vértebras torácicas y las costillas conforme progresa la enfermedad. Cuando la columna queda completamente anquilosada, la espalda se encorva y eso también limita la expansión del tórax.Bond
Rigidez matinal
Dolor
Entesitis
Fatiga
Sudoraciones nocturnas
Dificultad para respirar
Los pacientes con espondilitis anquilosante pueden atravesar períodos de latencia y brotes de actividad de la enfermedad.Bond
Cuando la espondilitis anquilosante inicia a edades tempranas, existen más comorbilidades como enfermedad cardiovascular, amiloidosis e infecciones, además de complicaciones que surgen por la fusión de las vértebras, como fracturas de la columna. Esto resulta en mayor mortalidad. El riesgo de infarto del miocardio es hasta cuatro veces más alto en pacientes con espondilitis anquilosante, en comparación con la población general.Bond
Diagnóstico
Es un error común usar criterios de clasificación para realizar el diagnóstico, ya que generalmente no hay criterios especiales para el diagnóstico.
La falta de estándares de oro en reumatología provoca que se tengan que combinar diversos índices clínicos, de laboratorio y de imagenología para clasificar y diagnosticar la espondiloartritis axial.Sieper
La imagenología es fundamental para obtener un diagnóstico correcto, así como el diagnóstico diferencial. Como la espondiloartritis axial afecta las articulaciones sacroilíacas en la mayoría de los pacientes, las técnicas de imagen de estas articulaciones tienen un papel fundamental para el diagnóstico y la posterior clasificación de la espondiloartritis axial. Se recomienda realizar una radiografía convencional de las articulaciones sacroilíacas como primera prueba de imagen para diagnosticar la sacroileítis como parte de la espondiloartritis axial. Incluso en 30–50% de los pacientes con enfermedad de hasta 3 años de duración, se puede detectar sacroileítis radiográfica definitiva, lo que hace innecesarios otros procedimientos para el diagnóstico. No obstante, la radiografía de las articulaciones sacroilíacas tiene limitaciones en pacientes con espondiloartritis axial temprana, pues los cambios estructurales tardan meses o años, además de que la interpretación de estas radiografías suele ser complicada.Sieper
Un resultado normal o ambiguo en la radiografía de las articulaciones sacroilíacas en pacientes con sospecha de espondiloartritis, requiere la realización de una resonancia magnética. Los criterios de ASAS para la definición de sacroileítis activa en la resonancia magnética, para la clasificación de espondiloartritis axial, establecen que es requisito la presencia clara de edema en la médula ósea, en el hueso subcondral. La aparición de edema en médula ósea tiene que ser altamente sugerente de espondiloartritis, tomando en cuenta el tamaño de las lesiones, su localización subcondral y la exclusión de otras razones, principalmente mecánicas, que pudieran explicar un hallazgo positivo. Además, se deben tomar en cuenta otros cambios estructurales posinflamatorios, como erosiones y esclerosis subcondral.Sieper
Aunque la tomografía computarizada de las articulaciones sacroilíacas se considera el estándar de oro para detectar daño estructural, la radiografía convencional y la resonancia magnética suelen arrojar una evaluación completa del daño estructural. La tomografía computarizada puede considerarse cuando no se tienen resultados concluyentes.Sieper
Finalmente, las pruebas de imagen de la columna vertebral generalmente no son necesarias para el diagnóstico temprano porque los cambios inflamatorios activos y el daño estructural suelen aparecer primero en las articulaciones sacroilíacas, aunque pueden ser de utilidad para el diagnóstico diferencial.Sieper
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la espondilitis anquilosante son mejorar y mantener la flexibilidad de la columna vertebral y la postura normal, aliviar los síntomas, disminuir las limitaciones funcionales y reducir las complicaciones.Zhu
En todos los pacientes, se recomienda implementar modificaciones en el estilo de vida que incluyen la fisioterapia, el ejercicio y dejar el consumo de tabaco.Zhu
En cuanto a la terapia farmacológica, desde 2015, el manejo terapéutico de la espondilitis anquilosante ha tenido un progreso notable con la llegada de nuevos tratamientos y estrategias que han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes.García
El arsenal farmacológico incluye a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los agentes modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos.Bond
